Doveva essere una giornata dedicata a interventi di routine, ma un errore nella preparazione dei farmaci in un ospedale di Nashville, nel Tennessee, ha trasformato quattro operazioni di protesi articolari in un caso finito sotto indagine. Al posto del medicinale destinato all'anestesia spinale sarebbe stato somministrato potassio: almeno due pazienti avrebbero riportato conseguenze gravissime. L'episodio è avvenuto il 14 agosto all'Ascension Saint Thomas Midtown. Le autorità del Tennessee hanno aperto un'indagine per ricostruire l'accaduto e stabilire come sia stato possibile che il farmaco destinato alle procedure spinali venisse sostituito con una soluzione a base di potassio.
Quattro pazienti coinvolti durante interventi di routine
Secondo la ricostruzione dell'emittente WTVF, quattro persone erano state ricoverate per interventi di sostituzione articolare che avrebbero dovuto concludersi con una dimissione in giornata. L'errore, secondo gli aggiornamenti successivi forniti dall'ospedale, sarebbe avvenuto all'interno della farmacia della struttura. Il farmaco contenuto nelle siringhe destinate all'anestesia spinale non era quello previsto: ai pazienti sarebbe stato somministrato potassio fosfato. Tutti e quattro hanno accusato reazioni avverse e hanno avuto bisogno di cure immediate.
Le conseguenze sono state particolarmente gravi. Le famiglie hanno riferito a WTVF che due pazienti sono rimasti paralizzati, mentre un'altra persona sarebbe stata sottoposta a ventilazione meccanica. Le informazioni cliniche ufficiali restano tuttavia limitate, perché l'ospedale ha precisato di non voler divulgare dettagli sanitari sui singoli pazienti.
La storia di Glenda Dorton
Tra le persone coinvolte c'è Glenda Dorton, 72 anni, sottoposta a un intervento di sostituzione del ginocchio. Secondo quanto dichiarato alla CBS dal suo avvocato, Mark Walwyn, l'operazione chirurgica era andata bene, ma le conseguenze dell'errore farmacologico hanno lasciato la donna paralizzata. La famiglia ha fatto sapere che Dorton è ancora sottoposta a cure mediche e che il percorso di recupero si prospetta lungo e dall'esito incerto.
Perché il potassio può essere pericoloso?
Il potassio è una sostanza normalmente utilizzata in medicina e indispensabile per diverse funzioni dell'organismo. Il problema è rappresentato dalla quantità, dalla formulazione e soprattutto dalla modalità con cui viene somministrato. Un'eccessiva somministrazione di potassio può provocare alterazioni molto gravi dell'attività cardiaca e, in determinate circostanze, un arresto cardiaco. Proprio per la sua elevata pericolosità a dosi elevate, il cloruro di potassio è anche uno dei farmaci utilizzati nei protocolli di esecuzione capitale negli Stati Uniti. Nel caso di Nashville, l'elemento centrale dell'inchiesta è quindi capire come una sostanza destinata a uno specifico utilizzo clinico sia finita nelle siringhe preparate per l'anestesia spinale.
L'ospedale ammette l'errore della farmacia
In una prima comunicazione, la direzione dell'Ascension Saint Thomas Midtown aveva parlato genericamente di un "evento" che aveva coinvolto quattro pazienti. Successivamente, la struttura ha confermato che si è trattato di un errore nella farmacia dell'ospedale. La presidente e amministratrice delegata ha spiegato che la struttura era venuta a conoscenza dell'accaduto lo stesso giorno e aveva provveduto a segnalarlo alle autorità statali, avviando contemporaneamente un'indagine interna. L'ospedale ha poi comunicato di avere individuato la causa dell'errore e di aver introdotto nuove misure di sicurezza. Tra queste figurano la separazione fisica dei farmaci ad alto rischio, controlli indipendenti aggiuntivi e procedure che impongono di fermare e verificare la somministrazione in presenza di determinati allarmi. La struttura ha, inoltre, coinvolto esperti esterni per verificare le misure adottate.
L'indagine delle autorità del Tennessee
Sul caso è intervenuto anche il Tennessee Bureau of Investigation (TBI), che ha confermato a CBS News di avere un'indagine in corso dopo la segnalazione della Tennessee Healthcare Facilities Commission. L'inchiesta dovrà chiarire la dinamica dell'errore e le eventuali responsabilità. Nel frattempo, il personale dell'ospedale ha incontrato le famiglie delle persone coinvolte. La direzione ha espresso le proprie scuse e ha assicurato che ai quattro pazienti viene garantita assistenza medica, mentre ai loro familiari sono stati messi a disposizione anche servizi di supporto.